8-800-700-03-97

единый бесплатный номер

8-800-700-03-97
  • Принципы планирования ортопедического лечения на имплантатах.

    Принципы планирования ортопедического лечения на имплантатах.

  • Автор

    Росс-Дент Клиника

  • Дата публикации

    28 апреля 2008 г.

Принципы планирования ортопедического лечения на имплантатах.


Ортопедическое лечение на имплантатах является достаточно распространенным методом. Преимущество этого вида лечения очевидны. Однако, его использование в клинической практике требует осознанного подхода.


"Не было построено ни одного здания,
пока архитектор не знал, как оно будет выглядеть".
K.Mish
Успех любого ортопедического лечения, как на естественных зубах, так и на имплантатах зависит от планирования. Именно на этом этапе необходимо провести тщательное обследование пациента, определить его фактическое состояние и прогноз при всех возможных методах лечения Эстетический результат будет зависеть от оптимального положения имплантата, наличия достаточного объема твердых и мягких тканей, которые обеспечивают гармоничное сочетание реставрации с окружающими структурами. Планирование конструкции не должно ограничиваться оценкой объема кости. Частая ошибка стоматолога - ортопеда заключается в том, что при желании пациента установить имплантаты, его направляют к хирургу-имплантологу. Со своей точки зрения, хирург всегда старается установить имплантат в таком положении, чтобы он был полностью окружен костной тканью. А как известно, во всех случаях протезирования на имплантатах благоприятный эстетический и функциональный результат возможен только при правильном пространственном положении имплантата с точки зрения бедующей ортопедической конструкции (1).

Исходя из этого, можно выделить основные этапы планирования ортопедического лечения на имплантатах:
1. определение дизайна ортопедической конструкции
2. выявление факторов, влияющих на стабильность имплантата
3. оценка костной ткани.
4. выбор имплантата (системы имплантатов) их количества и размер.

Определение дизайна ортопедической конструкции. На первом этапе проводят все необходимые дополнительные обследования: ортопантомограмму, измерение ширины альвеолярного отростка и толщины слизистой оболочки в области предполагаемой имплантации, снятие слепков для изготовления диагностических моделей, гнатологические пробы. Для регистрации объективного статуса используется специальный шаблон, куда вносится вся необходимая информация о состоянии зубо-челюстной системы.

Факторы, влияющие на стабильность имплантата. К ним относятся: состояние гигиены полости рта, вредные привычки, состояние тканей пародонта, наличие парафункций, отдел протезирования, межокклюзионные взаимоотношения, ширина прикрепленной слизистой и т.д. Выявление и коррекция этих факторов - один из важнейших этапов при планировании лечения. Необходимо убедиться в том, что пациент осознанно принимает предложенный план лечения и понимает необходимость дополнительных вмешательств. В противном случае результат может быть сомнительным.

Оценка объема костной ткани. После определения дизайна ортопедической конструкции, совместно с хирургом оценивают состояние костной ткани: объем, тип, наличие остеопороза или остеосклероза. Объем и тип костной ткани имеет наибольшее значение с точки зрения остеоинтеграции имплантата и постановки его в оптимальное положение. Чем больше площадь соприкосновения имплантата с костной тканью, тем лучше его первичная стабильность и дальнейшая остеоинтеграция. Объем зависит от выраженности процессов атрофии и наличием анатомических образований. Тип кости определяется отделом верхней или нижней челюсти. Окончательно о состоянии костной ткани можно сказать только в момент оперативного вмешательства. Возможные пути решения при недостатке объема костной ткани: за счет дизайна импланта (при условии наличия нескольких систем) или увеличение объема кости. В нашей клинике на сегодняшний день около шестидесяти процентам пациентов проводятся различного рода операции аугментации.

Клинический случай. Пациент Г.. обратился с целью консультации на предмет возможного ортопедического лечения на имплантатах. Ранее, в одной из клиник, пациенту было предложено установить два импланта в область отсутствующих 25,26 зубов. Не смотря на выраженную атрофию альвеолярного отростка (рис. 1), ширина костной ткани в области предполагаемой имплантации 8 мм, высота 15 мм, что является благоприятными условиями для постановки имплантатов. Но это с точки зрения хирурга. После дополнительного обследования определена позиция имплантатов. Как видно (рис. 2 а,б), больше половины вестибулярной поверхности импланта находится за пределами костной ткани альвеолярного отростка. Пути решения данной проблемы. Первый вариант - изменение позиции импланта за счет смещения в небную сторону, или изменение наклона оси имплантатов вестибулярно. При этом варианте мы получаем неблагоприятную с точки зрения нагрузки на имплант, не говоря об эстетике, ортопедическую конструкцию (рис. 3). Проведение гигиены в этой области будет затруднительно, что усугубит ситуацию. Второй вариант, наиболее оптимальный в данной ситуации - увеличение ширины альвеолярного отростка одним из способов (аутотрансплантатом, мембранной техникой и т.д), с последующей постановкой имплантатов в оптимальное положение.
Рис.1 горизонтальная атрофия альвеолярного отростка.
Рис.2(а) моделирование воскового шаблона, определение позиции имплантатов
Рис.2(б) позиция имплантатов на диагностической модели.
Рис.3 вид ортопедической конструкции.
Выбор имплантата (системы имплантатов). Размер (длина и диаметр) имплантата определяется объемом костной ткани, мезио-дистальным расстоянием при включенных дефектах, с учетом отдела протезирования. Принято, в боковых отделах устанавливать импланты больших диаметров. Длина ограничивается наличием анатомических образований, но должна быть максимальной с учетом ортопедической конструкции, соотношением длины коронки и имплантата, межальвеолярным и межокклюзионным расстояниями. Количество имплантатов зависит от планируемой ортопедической конструкции.

Чаще всего выбор системы имплантатов определяется возможностью пациентов и клиники, а также предпочтениями врача. Большая часть систем универсальна. Однако, есть ситуации, когда решение может быть нестандартным, а учитывая индивидуальность каждого пациента, такие ситуации довольно часты. Взять, например, различие систем по диаметрам имплантатов. Есть случаи когда десятые доли мм имеют значение при планировании лечения. В одной системе тело импланта имеет один диаметр, ортопедическая платформа другой, в другой системе диаметр одинаковый на всем протяжении. Или ортопедические компоненты, которые может предложить та или иная система для каждого случая. Все это имеет значение, так как, помимо восстановления функции, на сегодняшний день на первый план выходят эстетические требования к реставрациям.

Микро- и макродизайн имплантатов также имеют значение. Как было уже сказано, наличие достаточного объема твердых и мягких тканей вокруг имплантата дает наибольший эффект. Как известно, у имплантатов, имеющих полированную шейку, со временем, происходит резорбция костной ткани в этой области. Соответственно, у людей, имеющих тонкий биотип десны, это может привести к рецессии (рис. 4 а,б). Поэтому при планировании необходимо учитывать, возможно ли будет получить достаточный объем твердых и мягких тканей. Это потребует дополнительного вмешательства и увеличит срок лечения. Вопрос достаточно актуален в эстетической зоне, где целесообразно применение системы имплантатов с шероховатой поверхностью области шейки. Следующий момент - диаметр сформированного ложа под имплант. У некоторых систем ложе на 0,5 мм меньше диаметра импланта, что требует использование мечника для нарезки резьбы. Несмотря на это, иногда возникают трудности при установке таких имплантатов в плотной кортикальной кости, что приводит к возникновению напряжения. У других систем ложе можно сформировать на 0,15 мм меньше диаметра имплантата, что облегчает установку в плотной кортикальной кости и уменьшает напряжение. С другой стороны, незначительная разница между диаметром ложа и диаметром имплантата, приводит к недостаточной первичной стабильности в кости с преобладанием губчатого слоя. Системы, имеющие промежуточные размеры боров (дрилей) между основными размерами, обеспечивают плавный переход от одного размера к другому, что также имеет значение при работе с плотной кортикальной костью, обеспечивая более щадящее препарирование.
Рис.4 (а) обнажение ортопедической платформы
в области имплантатов 36,37 зубов
(полированная шейка).
Достаточный объем мягких тканей
в области имплантата 35 зуба
(микрорезьба в пришеечной области).
Рис.4 (б) ортопантомограмма того же пациента.
В области 35 зуба проводилась
одномоментная имплантация.
Важным условием ортопедического лечения на имплантатах является соблюдение протокола, позволяющего оптимизировать лечебный процесс, выработать единую для понимания всеми схему, а главное - позволит провести анализ результатов.
После проведенного планирования приступают к хирургическому этапу. Перед вмешательством изготавливается хирургический шаблон, который указывает хирургу позицию имплантатов, определенную на этапе планирования. Чаще всего, шаблон игнорируется хирургами. Как правило, это результат отсутствия взаимодействия врача-хирурга и врача-ортопеда. Пациенту сначала устанавливается имплант, а потом врач-ортопед пытается изготовить ортопедическую конструкцию. Шаблон изготавливается по результатам дополнительных исследований. На ортопантомограмме отмечаются углы наклона корней зубов (рис.5,6). Данные переносятся не диагностическую модель. По этим данным определяется мезио-дистальное положение имплантата. Проводят распил модели в области имплантации, на срезе отмечают толщину слизистой и определяют вестибуло-оральное положение имплантата (рис.7). Все манипуляции проводят в параллелометре. Устанавливают направляющие втулки (рис.8,9). Перед установкой имплантатов проводят контрольную рентгенографию с каппой (рис.10,11,12,13). Расстояние между имплантатами и от естественных зубов определяется общепринятыми нормами, с возможной индивидуальной коррекцией в пределах допустимых значений. Итак, ортопед, определив показания и спланировав конструкцию, совместно с хирургом принимают решение о возможности установки имплантатов в данной позиции с точки зрения состояния костной ткани. Далее проводят обсуждение с зубным техником, о технической реализации плана. Участие различных специалистов необходимо, прежде всего, для получения предсказуемого(!) результата, в том числе и отдаленного.

Рис.5 определение угла наклона корней.

Рис.6 определение угла наклона корней.

Рис.7 на распиле модели отмечается толщина слизистой. Размеры получены при измерении в полости рта пациента на этапе обследования.
Рис.8 установка направляющих
при помощи параллелометра.
Рис.9 хирургический шаблон.
Рис.10 ортопантомограмма с хирургическим шаблоном.
Рис. 11 ортопантомограмма после установки имплантатов по хирургическому шаблону.
Рис. 12 Пациент Ж.., ортопантомограмма с хирургическим шаблоном.
Рис. 13 Пациент Ж.., ортопантомограмма после постановки имплантатов
С уважением,
Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript (хирург-стоматолог)
Cтоматологическая клиника Росс-Дент

Cтатья опубликована в журнале "Дентал - Юг" №3(52) апрель 2008.


Назад к новостям