8-800-700-03-97

единый бесплатный номер

8-800-700-03-97
  •  Новые возможности повышения качества реабилитации пациентов, пользующихся съемными протезами.

    Новые возможности повышения качества реабилитации пациентов, пользующихся съемными протезами.

  • Автор

    Росс-Дент Клиника

  • Дата публикации

    01 апреля 2011 г.

Новые возможности повышения качества реабилитации пациентов, пользующихся съемными протезами.

Проблемы реабилитации пациентов при значительных дефектах зубных рядов находят свое практическое разрешение. Особенно это стало заметно за последнее десятилетие, с введением в доступную практику стоматологических имплантатов.
С применением хирургической подготовки (остеопластика альвеолярных отростков, синус-лифтинг и др.) перед введением имплантатов или непосредственно во время имплантации диапазон применения этого метода реабилитации вырос несоизмеримо.
Если учитывать весьма низкую возможность качественного эндодонтического лечения (положительные результаты — до 17 %, проф. Боровский Е. В.) и отставание в зубосберегающих технологиях, то оптимизм в полноценной реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов при применении стоматологической имплантации возрос в геометрической прогрессии.

Кроме этого, необходимо отметить, что при протезировании традиционными несъемными конструкциями дефектов зубных рядов в 100% случаев возникает необходимость использовать оставшиеся зубы под опору. При этом возникают дополнительные нагрузки на пародонт опор, необходимость препарирования твердых тканей опорных зубов и, что самое противоестественное и вынужденное в ряде случаев, депульпирования интактных зубов. Основной темой нашего исследования является реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов на челюсти.
Причины потери зубов можно условно подразделить на 8 факторов:
• заболевания тканей пародонта;
• плохая гигиена полости рта;
• генетические заболевания (врожденная адентия);
• потеря зубов в раннем и молодом возрасте (осложнения кариеса в связи с низким качеством эндодонтического лечения);
• соматические и эндокринные заболевания (сахарный диабет);
• беременность (дефицит кальция в крови);
• травма;
• профессиональная вредность.
Возвращаясь к предмету нашего исследования, основываясь на данных ряда авторов и собственных наблюдениях, можно утверждать, что число граждан предпенсионного и пенсионного возраста в стране, нуждающихся в изготовлении съемных протезов, составляет 7,5 млн человек. Из них нуждается в изготовлении полных съемных протезов не менее 1,5—2 млн человек. По данным исследователей, 8 % граждан России в возрасте 40—45 лет нуждаются в изготовлении полных съемных протезов. В возрасте 60 лет и старше нуждаются в полном съемном протезировании до 49 % граждан (по некоторым опубликованным данным, до 80 % населения в этой возрастной категории нуждаются в изготовлении съемных протезов).

Отдельные исследования показывают, что до 20 % граждан, получивших протезы, пользуются ими ограниченно, как одеждой на выход; часть из них, до 5 %, полностью отказываются от пользования.
В Краснодарском крае, при общей численности населения 5 млн человек, лица пенсионного возраста составляют до 25 %, или 1,25 млн человек. Из них пользуются съемными протезами до 350 000 человек.
По самым скромным расчетам, удельный вес лиц с полным отсутствием зубов в этой группе составляет до 35 %, или 122 500 человек.
Ряд зарубежных фирм, выпускающих средства по уходу за съемными протезами (Corega Fix & Fest, Lacalut, Protefix, Dentipur, President), провели глубокие социсследования пользователей полных съемных протезов и установили, что потеря зубов приводит к невозможности полноценного пережевывания пищи, нарушению эстетики внешнего вида и речи; следствие этого — комплекс неполноценности вплоть до утраты профессионализма в речевых профессиях (в связи с этим пациенты соглашаются восстанавливать функцию зубных рядов при помощи съемных протезов только при значительной потере зубов, когда другие методы невозможны).
Все проблемы, выявленные у пациентов — пользователей съемных протезов, можно условно разделить на две группы:

Функциональные проблемы:
• ощущение инородного тела во рту;
• рвотный рефлекс;
• повышенное слюноотделение;
• неуверенность при пережевывании и глотании пищи, при разговоре;
• болезненность тканей протезного ложа;
• фонетические нарушения.
Эмоциональные проблемы:
• смущение;
• стеснительность;
• стремление избежать социальных контактов;
• беспокойство о собственном имидже, о своей внешности;
• неловкость при приеме пищи в обществе;
• нежелание социальных контактов в связи с нарушениями фонетики.
Вопросы, которые пациенту приходится постоянно контролировать при пользовании съемными протезами, в большей части носят эмоциональный характер:
• Правильно ли откусываю, жую, глотаю?
• Надежно ли фиксируется протез?
• Можно ли есть твердые продукты?
• С каким усилием можно пережевывать пищу?
• Внешность, улыбка, речь.
• Отличается ли протез от своих зубов?
• Нужно ли скрывать факт ношения съемных протезов, держать его в секрете?
• Будет ли снова нормальная, полноценная жизнь?
Одни вопросы. Если это касается социально или профессионально активного члена общества с речевой направленностью, то его активность падает, закрепляется комплекс неполноценности.
Можно себе представить отношение к человеку, если у него падает протез во время общения с окружающими или если у него попала пища под протез во время банкета!
По данным ряда ведущих фирм — производителей товаров по уходу за съемными протезами, сила фиксации полных съемных протезов, изготовленных в строгом соответствии с классическими методиками, равна 1—1,2 кг (индивидуальная жесткая ложка, функциональные слепки, постановка в анатомическом артикуляторе и т. д.). С применением фиксирующих кремов сила может возрасти до 1,7 кг.
Теперь вспомним параметры биомеханики здоровой зубочелюстной системы. Совокупная мышечная сила жевательной мускулатуры — 350 кг. Выносливость пародонта маляров — 65 кг. Усилия для разжевывания пищи средней степени жесткости — 10—12 кг. Выносливость слизистой — до 5—6 кг.
Естественно, что съемные протезы с ресурсом 1,5 кг фиксирующей силы не могут обеспечить нормальные физиологические потребности пациента не только по пережевыванию пищи.
Необходимо напомнить, что система регуляции силы, необходимой для пережевывания пищи, состоит из рефлекторных дуг (дентопародонтомускулярный рефлекс). При полном отсутствии зубов и передаче жевательного давления на слизистую подлежащих тканей возникает новая рефлекторная схема (мукозомускулярная). При этом возникающие жевательные усилия в первом случае связаны с возможностями выносливости пародонта — 15, 25, 35, 50 кг, а во втором случае — с выносливостью слизисто-подслизистого слоя — 5—6кг (в зависимости от состояния тканей).
Качество жизни во всем ее многообразии резко снижается под воздействием не только физиологических, но и — в большей степени — эмоциональных факторов.
Ранее перечисленные физиологические проблемы, возникающие при полной потере зубов, могут нивелироваться со временем. Включаются адаптационные механизмы. Психологические факторы закрепляются и становятся стойким комплексом неполноценности, особенно социальной направленности.
В последнее время эффективным решением этих проблем является метод ортопедического лечения на имплантатах. Понимание биологических основ функционирования зубочелюстной системы позволяет весьма успешно применять стоматологические имплантаты для восстановления включенных и концевых дефектов зубных рядов. В случае недостатка тканей в области имплантации разработаны и широко применяются методики аугментации костной и мягких тканей с целью создания условий для введения имплантатов и ряд других мероприятий для более эффективной имплантации и получения долгосрочного результата (аутотрансплантация костных блоков, синус-лифтинг и т. д.). Это значительно расширило возможности изготовления несъемных конструкций, в том числе при полной адентии, с применением самых современных материалов (рис. 1, 2).

Рис. 1. КТ, реконструкция полной адентии нижней челюсти.

Рис. 2. 3D-реконструкция при полной адентии,
выраженная атрофия альвеолярного отростка.

Однако, при всей эффективности, необходимо отметить сложность, многоэтапность и дороговизну этой работы. Так, серия остеопластических операций для создания условий может занять до 1,5—2 лет, срок остеоитеграции имплантатов — до 6 месяцев, сложное протезирование с изготовлением временных конструкций длительного пользования — до 1 года.
Все эти факторы, направленные на полное восстановление зубных рядов, не могут быть доступными для больших групп населения как по клиническим (например, отягощенный анамнез по общесоматическому состоянию, увеличивающий риск различного рода осложнений после или в момент реконструктивных операций по восстановлению объема костной ткани), так и по экономическим причинам.
Поэтому становится актуальным применение методик, направленных на улучшение фиксации съемных протезов.
Новые возможности повышения качества реабилитации пациентов, пользующихся съемными протезами, заключаются, прежде всего, в появлении на рынке новой системы имплантатов, которая позволяет с помощью простых технологий, с малыми экономическими затратами получить удовлетворительный результат.
Возможность реабилитации пациентов в пожилом возрасте с учетом общесоматического состояния расширяется за счет уменьшения травматичности и времени вмешательства, а также применения протокола с одномоментной нагрузкой, что, в свою очередь, обусловлено конструкцией системы имплантатов.

Имплантаты для улучшения фиксации съемных протезов используются давно, этот метод имеет свое развитие.
Даже при полной атрофии альвеолярных отростков беззубых челюстей можно найти зоны для введения до 4 имплантатов: на нижней челюсти — зона между ментальными отверстиями, на верхней челюсти — зона от 14-го до 24-го зубов в зависимости от расположения гайморовой пазухи.
До настоящего времени традиционные имплантаты, установленные в указанных зонах, используются для улучшения фиксации съемных протезов. В одних случаях на супраконструкции имплантатов изготавливаются балочные крепления (по типу штанги Румпеля). В других случаях изготавливают группу несъемных протезов во фронтальном отделе и завершают протезирование частичным съемным протезом с различными системами крепления. Если рассматривать биомеханику нагрузки на имплантаты при выполнении балочных креплений или при использовании несъемных групп зубов на имплантатах для фиксации съемных протезов, то, при кажущейся первичной надежности, эти системы имеют два сходных недостатка:
• боковые (расшатывающие) нагрузки на имплантаты через рычаг супраконструкции;
• травматический узел, возникающий в зоне имплантатов вскоре после начала пользования. Это связано с продолжающейся убылью тканей беззубых участков.
Даже строгая система договорных обязательств пациента периодически являться на контрольные осмотры не может предотвратить возможность разрушения системы в связи с несвоевременным обращением. Причиной этому служат два момента: комфортность пользования и адаптация (привычка). Пациент обратится, когда потеряет комфортность или у него появятся непривычные ощущения. И в том, и в другом случаях это сигнализирует о разрушении системы, когда реанимировать ее просто перебазировкой недостаточно.
Система имплантатов с шаровидными головками для крепления полных съемных протезов лишена этих недостатков. Супраконструкция представляет собой сам съемный протез, соединенный с имплантатом шарнирно, силы амортизируются втулкой. Сигналом к необходимости вмешательства врача может служить ослабление силы фиксации протезов, что совершенно не влияет на качества системы имплантата. Замена кольцевого фиксатора, при необходимости перебазировка протеза полностью восстанавливают силу фиксации и устраняет проблемы. Уникальность матрицы с внутренним кольцевым фиксатором заключается в том, что с ее помощью компенсируется податливость слизистой оболочки альвеолярного отростка при различных жевательных движениях, а также снижается вертикальная и боковая нагрузка на имплантаты.
Новая система мини-имплантатов (диаметр имплантата — от 2 до 3 мм) с шаровидными головками полностью соответствует задачам фиксации полных съемных пластиночных протезов при полной атрофии альвеолярных отростков.
Установка этих имплантатов производится в одно посещение, в большинстве случаев без проведения разрезов и отслоения слизисто-надкостничного лоскута (трансмукально), с одномоментной фиксацией заранее изготовленного или уже имеющегося съемного протеза после его перебазировки в полости рта (рис. 3—5).

Рис. 3. Пациентка Б., трансгингивальная установка имплантатов.

Рис. 4. Пациентка Б., съемный протез с фиксированными матрицами.

Рис. 5. Пациентка Б., ортопантомограмма.
Всего три строчки для описания метода. Но это не умаляет важности и серьезного отношения к планированию и введению имплантатов, качественному изготовлению съемного протеза.
Кроме технологической и пользовательской простоты, мини-имплантаты с шаровидными головками обращают на себя внимание и низкой (по сравнению с традиционными системами) стоимостью затрат. Практически это бюджетный вариант применения имплантатов, предназначенный для пациентов со средним достатком, для пациентов с полной атрофией альвеолярных отростков.
Насколько же эффективна система мини-имплантатов с шаровидными головками для пользователей с полными съемными протезами?
На этот вопрос нетрудно ответить путем простых арифметических действий: сила фиксации одного шаровидного элемента при применении эластичной втулки — 1,2 кг, втулки средней эластичности — 1,5кг. Четыре опоры суммируем по силе фиксации и получаем силу фиксации протеза на челюсти, равную 3,8—6 кг. Практически это предельно допустимые силы выносливости слизисто-подслизистого слоя. Следовательно, наступает баланс сил, удерживающих протез и необходимых для пережевывания пищи. Оптимум — 4—5 кг, вполне достаточный для пережевывания пищи современного рациона.
Добившись хорошей фиксации и стабилизации полных съемных протезов, мы можем спрогнозировать изменение реакции пациента на первичные проблемы до применения имплантатов.

Функциональные проблемы:
• ощущение инородного тела во рту — проходит через 2—3 месяца;
• рвотный рефлекс — устраняется за счет возможности сокращения границ протезов в области рефлексогенных зон;
• повышенное слюноотделение — исчезает по мере и в сроки адаптации к протезу;
• неуверенность при пережевывании и глотании пищи, при разговоре — полная уверенность в стабильности;
• болезненность тканей протезного ложа — отсутствует страх появления боли от смещения протезов;
• фонетические нарушения — восстанавливаются после коррекции фонетически важных зон и проведения ряда занятий для постановки отдельных звуков.
Эмоциональные проблемы:
• смущение — отсутствует;
• стеснительность — меняется на уверенность в себе;
• стремление избежать социальных контактов — активные контакты в различных аудиториях;
• беспокойство о собственном имидже, о своей внешности — пациент раскрепощен и ведет себя адекватно обстоятельствам при общении;
• неловкость при приеме пищи в обществе — расслабленность, поддерживает разговор за столом, не сосредоточен на опасности;
• нежелание социальных контактов в связи с нарушениями фонетики — активные социальные контакты, гипертрофированное чувство полноценности: он один знает свою маленькую тайну.
Отвечая на вопрос о том, что такое применение мини-имплантатов с шаровидными головками для фиксации полных съемных протезов — улучшенное протезирование или реабилитация, можно с уверенностью ответить: это функциональная и социальная реабилитация в сложных клинических условиях!
Данная статья опубликована в журнале "Дентал ЮГ" март 2011 г.
С уважением,
И. В. Сирунянц, к. м. н., врач ортопед-стоматолог
В. С. Сирунянц, врач ортопед-стоматолог, заслуженный врач РФ
О. Р. Ибрагимов, к. м. н., врач ортопед-стоматолог
Р. А. Хатит врач, хирург-стоматолог


Назад к новостям